লকআউট প্রক্রিয়া বাদ দেওয়ায় একটিমাত্র ভুল এক অপূরণীয় বিপর্যয় ডেকে এনেছিল।

তালা লাগানোর প্রক্রিয়াটি বাদ দেওয়ায় একটিমাত্র ভুল এক অপূরণীয় বিপর্যয় ডেকে আনে।
২০২৫ সালের ২৬শে নভেম্বর ভোর ৩:৫০ মিনিটে, প্রতিষ্ঠানটির একটি ১,৩০০-টন স্বয়ংক্রিয় স্ট্যাম্পিং উৎপাদন লাইনে একটি ব্লকেজ ফল্ট দেখা দেয়। রক্ষণাবেক্ষণ কর্মী জিয়াং ছাঁচগুলো পরিষ্কার ও ডিবাগ করার জন্য যন্ত্রটিতে প্রবেশ করেন। জাতীয় নিরাপদ উৎপাদন বিধিমালা এবং প্রতিষ্ঠানের অভ্যন্তরীণ নিরাপত্তা ব্যবস্থা অনুসারে, যন্ত্র রক্ষণাবেক্ষণের ক্ষেত্রে অবশ্যই LOTO লকআউট ট্যাগআউট প্রক্রিয়াটি সম্পূর্ণরূপে অনুসরণ করতে হবে: মূল বিদ্যুৎ সরবরাহ বন্ধ করা, শক্তির উৎস সংযোগ বিচ্ছিন্ন করা, সতর্কীকরণ লেবেল লাগানো, পরিচালনাকারী কর্মীদের দ্বারা এককভাবে ব্যক্তিগত নিরাপত্তা লক স্থাপন করা, যন্ত্রের অবশিষ্ট চাপ মুক্ত করা এবং তারপরেই রক্ষণাবেক্ষণের কাজ করা।
তবে, অন-সাইট টিমের সদস্যরা সাধারণত ভাগ্যের উপর ভরসা করে কাজ করছিলেন; তাঁরা মূল বিদ্যুৎ সংযোগ বিচ্ছিন্ন না করে, তালা না লাগিয়ে, রক্ষণাবেক্ষণের সতর্কীকরণ চিহ্ন না ঝুলিয়ে এবং কোনো LOTO সেফটি লক, এক্সটেনশন লক হুক বা ম্যানেজমেন্ট লক স্টেশন টুল ব্যবহার না করেই কেবল অন-সাইট ইমার্জেন্সি স্টপ বাটনটি চাপছিলেন। রক্ষণাবেক্ষণটি এক ঘণ্টা ধরে চলেছিল, ভোর ৪:৪৫ মিনিটে প্রোডাকশন লাইন সুপারভাইজার ঝোউ মূল ইমার্জেন্সি স্টপ সুইচটি রিসেট করেন এবং অপারেটরকে মৌখিকভাবে সাময়িকভাবে সরঞ্জামটি চালু না করার জন্য জানান; কিন্তু ওয়ার্কশপের যন্ত্রপাতির উচ্চ শব্দ এবং অন-সাইট যোগাযোগের বাধার কারণে, অপারেটর ভুল করে ভেবেছিলেন যে রক্ষণাবেক্ষণ শেষ হয়ে গেছে এবং সরাসরি সরঞ্জামের নিরাপত্তা দরজা বন্ধ করে স্ট্যাম্পিং প্রোডাকশন লাইনটি চালু করে দেন।
সেই সময় জিয়াং তখনও মেশিন টুলের ছাঁচ তৈরির এলাকায় ছিলেন। যন্ত্রটি সঙ্গে সঙ্গে ছাঁচটি বন্ধ করে দেয়, যার ফলে প্রচণ্ড চাপ সৃষ্টি হয়। রক্ষণাবেক্ষণ কর্মীরা সরে যাওয়ার সময় পাননি এবং ঘটনাস্থলেই মারাত্মক যান্ত্রিক চাপের শিকার হন। ঘটনাস্থলে ১২০ জন উদ্ধারকারী চেষ্টার পর নিশ্চিত হন যে, তাদের মৃত্যু হয়েছে।
গভীর বিশ্লেষণ: LOTO ব্যবস্থাপনার চারটি প্রধান ত্রুটি একত্রিত হওয়ায় নিরাপত্তা প্রতিরক্ষা ব্যবস্থাটি সম্পূর্ণরূপে ভেঙে পড়েছিল।
তদন্তকারী দল ঘটনাস্থলে তদন্ত পরিচালনা করেছে, ভিডিও ফুটেজ পর্যবেক্ষণ করেছে এবং কর্মীদের জিজ্ঞাসাবাদ করেছে, যার মাধ্যমে তারা দুর্ঘটনাটিতে জড়িত বিভিন্ন স্তরের অনিয়ম উদ্ঘাটন করেছে, এবং এ সবই প্রতিষ্ঠানটির LOTO লকআউট ট্যাগআউট সিস্টেমের পদ্ধতিগত ব্যর্থতার দিকে ইঙ্গিত করছে।
কর্মচারীদের নিরাপত্তা সচেতনতার অভাব ছিল এবং তারা অভ্যাসবশত LOTO-এর মূল ধাপগুলো বাদ দিত।
দলটি দীর্ঘদিন ধরে "শুধুমাত্র ইমার্জেন্সি স্টপ বাটন চাপা, কোনো LOTO ট্যাগআউট না করা"-র নিয়ম লঙ্ঘনের অভ্যাস গড়ে তুলেছিল। রক্ষণাবেক্ষণ কর্মীরা সাধারণত বিশ্বাস করতেন যে, সাময়িকভাবে ত্রুটি সারানোর জন্য জটিল লকিং প্রক্রিয়ার প্রয়োজন নেই এবং তারা জানতেন না যে ইমার্জেন্সি স্টপ সুইচ শুধুমাত্র সাময়িকভাবে বিদ্যুৎ সরবরাহ বিচ্ছিন্ন করে, মূল সার্কিটে তখনও বিদ্যুৎ সরবরাহ চালু থাকে এবং দুর্ঘটনাবশত চালু হয়ে যাওয়ার ঝুঁকি থাকে; ওয়ার্কশপে কোনো মানসম্মত ম্যানেজমেন্ট লকআউট স্টেশন (কেন্দ্রীয় লক ম্যানেজমেন্ট স্টেশন) স্থাপন করা হয়নি, নিরাপত্তা লকার, একাধিক ব্যক্তির ব্যবহারের উপযোগী এক্সটেনশন লক হুক এবং সতর্কীকরণ লেবেলগুলো এলোমেলোভাবে স্তূপ করে রাখা ছিল, যা কর্মীদের জন্য সেখানে প্রবেশ করা অসুবিধাজনক করে তুলেছিল এবং পরিচালনার নিয়ম লঙ্ঘনকে আরও উৎসাহিত করেছিল।
প্রতিষ্ঠানটির LOTO ব্যবস্থাপনা সিস্টেমটি কাগজে-কলমে বাস্তবায়ন করা হয়েছিল।
প্রতিষ্ঠানটির লিখিত এনার্জি আইসোলেশন অপারেশন পদ্ধতি ছিল, কিন্তু এটি প্রতিটি যন্ত্রপাতির জন্য নির্দিষ্ট লকিং পয়েন্ট ভাগ করেনি এবং স্ট্যাম্পিং মেশিনের জন্য এক্সটেনশন লক হুক, সার্কিট ব্রেকার লক ও ভালভ লকের মতো পর্যাপ্ত উপযুক্ত LOTO টুল সরবরাহ করেনি; কোনো নির্দিষ্ট লক সংরক্ষণের ওয়ার্কস্টেশন ছিল না, নিরাপত্তা লকের সংখ্যা অপর্যাপ্ত ছিল এবং একাধিক ব্যক্তি রক্ষণাবেক্ষণের কাজ করার সময় ইন্টারলকিং এক্সটেনশন লক হুক না থাকায় ‘এক ব্যক্তি এক লক’ এবং যৌথ লকিং ব্যবস্থা অর্জন করা সম্ভব ছিল না।
নিরাপত্তা প্রশিক্ষণ এবং কর্মস্থলে তত্ত্বাবধানের কোনো ব্যবস্থাই ছিল না।
নতুন ও পুরাতন কর্মীদের জন্য বিশেষ LOTO প্রশিক্ষণটি ছিল কেবলই একটি আনুষ্ঠানিকতা, যেখানে বিদ্যুৎ সার্কিট বন্ধ করা, বিচ্ছিন্ন করা, লক করা এবং যাচাই করার কোনো বাস্তব অনুশীলন ছিল না। রাতের শিফটের রক্ষণাবেক্ষণের সময় কোনো পূর্ণকালীন নিরাপত্তা তত্ত্বাবধায়কের ব্যবস্থা ছিল না, দলগুলোর মধ্যে কোনো সমন্বিত রক্ষণাবেক্ষণ নিশ্চিতকরণ ব্যবস্থা ছিল না এবং শুধুমাত্র মৌখিকভাবে কাজের তথ্য জানানো হতো, যার ফলে তথ্যে বিচ্যুতির সম্ভাবনা ছিল।
দৈনিক নিরাপত্তা পরিদর্শনে LOTO লঙ্ঘনের ঝুঁকিগুলো পরীক্ষা করা হয়নি।
ওয়ার্কশপের নিরাপত্তা পরিদর্শনে শুধুমাত্র যন্ত্রপাতির ধারণক্ষমতার উপরই মনোযোগ দেওয়া হয়েছিল এবং রক্ষণাবেক্ষণের কাজে তালাবদ্ধকরণের বাস্তবায়ন কখনোই পরীক্ষা করা হয়নি। দীর্ঘকাল ধরে অরক্ষিত রক্ষণাবেক্ষণ এবং নিরাপত্তা ব্যবস্থা এড়িয়ে যাওয়ার মতো গুরুতর লঙ্ঘনের ক্ষেত্রে তাদের থামানো বা মূল্যায়ন করা হয়নি, এবং সময়ের সাথে সাথে নিরাপত্তার ক্ষেত্রে একটি বড় ধরনের দুর্বলতা তৈরি হয়েছে।