কেস স্টাডি ১:
কর্মচারীরা গরম তেল বহনকারী ৮-ফুট ব্যাসের একটি পাইপলাইন মেরামত করছিলেন। মেরামত শুরু করার আগে তাঁরা পাম্পিং স্টেশন, পাইপলাইন ভালভ এবং কন্ট্রোল রুম যথাযথভাবে তালাবদ্ধ ও ট্যাগ করে রেখেছিলেন। কাজ শেষ হওয়ার পর এবং সবকিছু পরিদর্শন করার পর দেখা গেল যে,লকআউট / ট্যাগআউটসুরক্ষা ব্যবস্থাগুলো অপসারণ করা হয়েছিল এবং সমস্ত উপাদানকে তাদের কার্যক্ষম অবস্থায় ফিরিয়ে আনা হয়েছিল। এই পর্যায়ে, কন্ট্রোল-রুমের কর্মীদের কাজটি সম্পন্ন হওয়ার কথা জানানো হয়েছিল এবং নির্ধারিত সময়ের ৫ ঘণ্টা আগেই সিস্টেমটি চালু করার জন্য অনুরোধ করা হয়েছিল।
সময়ের আগেই কাজ শুরু হওয়ার বিষয়ে অবগত না থাকা দুজন সুপারভাইজার নিজেরাই মেরামতকাজ পরিদর্শন করার সিদ্ধান্ত নেন। পরিদর্শন করার জন্য তাদেরকে আলো জ্বালিয়ে পাইপের ভেতরে হাঁটতে বলা হয়েছিল। তারা কোনো কাজ করেননি।লকআউট / ট্যাগআউটপরিদর্শন প্রক্রিয়ার জন্য নির্ধারিত কার্যপ্রণালী। তারা পরিদর্শনের শেষ মুহূর্তের সিদ্ধান্তের কথা কন্ট্রোল-রুমের কর্মীদের জানাতেও অবহেলা করেছিল। কন্ট্রোল-রুম অপারেটররা নির্দেশ অনুযায়ী সিস্টেমটি চালু করার সাথে সাথে পাইপ দিয়ে তেল প্রবাহিত হতে শুরু করে এবং এতে দুই সুপারভাইজার নিহত হন।
পোস্ট করার সময়: ৩০ সেপ্টেম্বর, ২০২২
